Sjekkliste matintolleranse / Anamnese-skjema

Fyll ut denne symptom sjekklisten ut fra følgende poengskala:


0 – aldri eller nesten aldri symptomer

1 – av og til symptomer (ikke voldsom reaksjon)

2 – av og til symptomer (voldsom reaksjon)

3 – hyppige symptomer (ikke voldsom reaksjon)

4 – hyppige symptomer (voldsom reaksjon)

 

 

Fordøyelseskanal

__ Kvalme og oppkast

__ Diaré

__ Forstoppelse

__ ”Luft” i magen, oppblåst

__ Oppstøt eller ”luftavgang”

__ Magesmerter

__ Sviende følelse i hjerteregionen

__ Blod eller slim i avføringen

__ Trett etter et måltid

 

__ SUM

 

 

Ledd og muskler

__ Smerter eller ømhet i muskler

__ Gikt

__ Stivhet, begrenset bevegelighet

__ Svakhets- el. tretthetsfølelse

__ Hovne, ømme ledd

__ Voksesmerter

__ Varme ledd

 

__ SUM

 

 

Hode

__ Hodepine

__ Besvimelse

__ Svimmelhet

__ Søvnløshet, urolig søvn

__ Ansiktsrødming

__ Snorking

 

__ SUM

 

 

Vekt

__ Overdrevet inntak av mat/drikke

__ Trang til visse matvarer / tvangs- spising

__ Overvektig

__ Trøstespising

__ Væskeopphopning

__ Undervektig

 

__ SUM

Øyne

__ Rennende eller kløende øyne

__ Røde, hovne el. klebrige øyelokk

__ Poser el. mørke ringer under øynene

__ Sløret eller sterkt begrenset  syn

__ Lysømfintlige øyne

 

__SUM

 

Nese

__ Tett nese

__ Kronisk rød, betent nese

__ Bihuleproblemer

__ Høysnue

__ Nyseanfall

__ Kraftig slimdannelse

 

__ SUM

 

Munn og hals

__ Kronisk hoste

__ Svelgeproblemer/kremting

__ Vondt i halsen, heshet, mister stemmen

__ Hoven eller misfarget tunge/lepper

__ Betennelse i munnen

__ Ganekløe

__ Karies

 

__ SUM

 

Lunger

__ Følelse av spenning i brystet

__ Astma, bronkitt

__ Kortpustet, luftmangel

__ Problemer med å puste

__ Vedvarende hoste

__ Piper når man puster

 

__ SUM

 

Ører

__ Ørekløe

__ Øresmerter, -infeksjoner

__ Rennende øre

__ Øresus

__ Nedsatt hørsel

 

__ SUM

 

Hud

__ Akner, kviser

__ Kløe

__ Urenheter, utslett, tørr hud

__ Hårtap

__ Rødming el. hetetokter

__ Svettetokter, kun om natten

__ Svettetokter, dag og natt

 

__ SUM

Hjerte

__ Uregelmessige el. hoppende hjerteslag

__ Raske el. sterkt dunkende hjerteslag

__ Brystsmerter

 

__SUM

 

Mentalt

__ Dårlig hukommelse

__ Dårlig til å gjøre ferdig prosjekter

__ Dårlig i matematikk

__ Svak elev på skolen

__ Dårlig, kort oppmerksomhets-spennvidde

__ Fjern/mentalt ikke tilstede

__ Blir lett distrahert

__ Vanskelig for å ta beslutninger

__ Manglende innlæringsevne

 

__ SUM

 

Sinnsstemninger

__ Humørsvingninger

__ Engstelse, frykt, nervøsitet

__ Sint, aggressiv

__ Irritabel

__ Frustrert, gråter ofte

__ Depressiv

 

__ SUM

 

Energi og aktivitet

__ Sløvhet, døsighet

__ Manglende oppmerksomhetsevne

__Tretthet

__ Hyperaktivitet

__ ADHD

__ Rastløshet

__ Dårlig koordinering av muskler

__ Hakking og stamming

__ Utydelig tale

 

__ SUM

 

Annet

__ Ofte syk

__ Ofte el. påtrengende vannlating

__ Genital kløe eller utflod

__ Endetarmskløe

 

__ SUM

 

________ SLUTTSUM

Hvis en enkelt kategori er over 8 eller sluttsummen over 40 anbefales Matintoleransetesten