Fyll ut denne symptom sjekklisten ut fra følgende poengskala:
0 – aldri eller nesten aldri symptomer
1 – av og til symptomer (ikke voldsom reaksjon)
2 – av og til symptomer (voldsom reaksjon)
3 – hyppige symptomer (ikke voldsom reaksjon)
4 – hyppige symptomer (voldsom reaksjon)
Fordøyelseskanal
__ Kvalme og oppkast
__ Diaré
__ Forstoppelse
__ ”Luft” i magen, oppblåst
__ Oppstøt eller ”luftavgang”
__ Magesmerter
__ Sviende følelse i hjerteregionen
__ Blod eller slim i avføringen
__ Trett etter et måltid
__ SUM
Ledd og muskler
__ Smerter eller ømhet i muskler
__ Gikt
__ Stivhet, begrenset bevegelighet
__ Svakhets- el. tretthetsfølelse
__ Hovne, ømme ledd
__ Voksesmerter
__ Varme ledd
__ SUM
Hode
__ Hodepine
__ Besvimelse
__ Svimmelhet
__ Søvnløshet, urolig søvn
__ Ansiktsrødming
__ Snorking
__ SUM
Vekt
__ Overdrevet inntak av mat/drikke
__ Trang til visse matvarer / tvangs- spising
__ Overvektig
__ Trøstespising
__ Væskeopphopning
__ Undervektig
__ SUM
Øyne
__ Rennende eller kløende øyne
__ Røde, hovne el. klebrige øyelokk
__ Poser el. mørke ringer under øynene
__ Sløret eller sterkt begrenset syn
__ Lysømfintlige øyne
__SUM
Nese
__ Tett nese
__ Kronisk rød, betent nese
__ Bihuleproblemer
__ Høysnue
__ Nyseanfall
__ Kraftig slimdannelse
__ SUM
Munn og hals
__ Kronisk hoste
__ Svelgeproblemer/kremting
__ Vondt i halsen, heshet, mister stemmen
__ Hoven eller misfarget tunge/lepper
__ Betennelse i munnen
__ Ganekløe
__ Karies
__ SUM
Lunger
__ Følelse av spenning i brystet
__ Astma, bronkitt
__ Kortpustet, luftmangel
__ Problemer med å puste
__ Vedvarende hoste
__ Piper når man puster
__ SUM
Ører
__ Ørekløe
__ Øresmerter, -infeksjoner
__ Rennende øre
__ Øresus
__ Nedsatt hørsel
__ SUM
Hud
__ Akner, kviser
__ Kløe
__ Urenheter, utslett, tørr hud
__ Hårtap
__ Rødming el. hetetokter
__ Svettetokter, kun om natten
__ Svettetokter, dag og natt
__ SUM
Hjerte
__ Uregelmessige el. hoppende hjerteslag
__ Raske el. sterkt dunkende hjerteslag
__ Brystsmerter
__SUM
Mentalt
__ Dårlig hukommelse
__ Dårlig til å gjøre ferdig prosjekter
__ Dårlig i matematikk
__ Svak elev på skolen
__ Dårlig, kort oppmerksomhets-spennvidde
__ Fjern/mentalt ikke tilstede
__ Blir lett distrahert
__ Vanskelig for å ta beslutninger
__ Manglende innlæringsevne
__ SUM
Sinnsstemninger
__ Humørsvingninger
__ Engstelse, frykt, nervøsitet
__ Sint, aggressiv
__ Irritabel
__ Frustrert, gråter ofte
__ Depressiv
__ SUM
Energi og aktivitet
__ Sløvhet, døsighet
__ Manglende oppmerksomhetsevne
__Tretthet
__ Hyperaktivitet
__ ADHD
__ Rastløshet
__ Dårlig koordinering av muskler
__ Hakking og stamming
__ Utydelig tale
__ SUM
Annet
__ Ofte syk
__ Ofte el. påtrengende vannlating
__ Genital kløe eller utflod
__ Endetarmskløe
__ SUM
________ SLUTTSUM
Hvis en enkelt kategori er over 8 eller sluttsummen over 40 anbefales Matintoleransetesten
